Wyszukaj po identyfikatorze keyboard_arrow_down
Wyszukiwanie po identyfikatorze Zamknij close
ZAMKNIJ close
account_circle Jesteś zalogowany jako:
ZAMKNIJ close
Powiadomienia
keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down znajdź
idź
removeA addA insert_drive_fileWEksportuj printDrukuj assignment add Do schowka
description

Akt prawny

Akt prawny
obowiązujący
Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2016 poz. 255
Wersja aktualna od 2016-12-29
opcje loupe more_vert
ZAMKNIJ close

Alerty

Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego rok 2016 poz. 255
Wersja aktualna od 2016-12-29
Akt prawny
obowiązujący
ZAMKNIJ close

Alerty

KOMUNIKAT NR 185
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 29 grudnia 2016 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 515/2009

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2009 r. na samolocie Cessna 152, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grypie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 14 lipca 2009 r. na lotnisku EPLR odbywały się loty szkolne samolotowe. Instruktor-pilot samolotowy (szkolący na samolocie Cessna 152 o znakach SP-KAI) realizował z trzema uczniami-pilotami zad. A/I ćw. 9: „Loty samodzielne i sprawdzające po kręgu” według Programu Szkolenia Samolotowego Aeroklubu Polskiego. Zgodnie z tablicą planową lotów na dzień 14.07.2009 r. uczeń-pilot oraz dwaj inni uczniowie mieli zaplanowane: 1 lot z instruktorem w czasie 6 min. oraz 9 lotów samodzielnych w czasie 54 min. Loty na samolocie rozpoczęto o godz. 12:01 i do godz. 19:15 (do zaistnienia zdarzenia) wszystko przebiegało zgodnie z planem. W sumie wykonano 21 lotów w czasie 2 godz. 06 min. Pierwszy uczeń wykonał z instruktorem 1 lot sprawdzający oraz 9 lotów samodzielnych. Jako drugi o godz. 16:30 wyleciał uczeń-pilot biorący udział w wypadku. Wykonał on lot sprawdzający z instruktorem, który nie stwierdzając istotnych błędów pilotażowych dopuścił go do lotów samodzielnych. Uczeń-pilot wykonał poprawnie 4 loty samodzielne, które zakończył o godz. 17:11. Następnie instruktor wysłał ucznia na odpoczynek, który trwał około dwie godziny. W tym czasie instruktor wykonał 5 lotów z trzecim uczniem. Po przerwie uczeń-pilot wznowił loty. O godz. 19:09 uczeń-pilot wystartował do kolejnego lotu po kręgu nadlotniskowym na zad. ATI ćw. 9. Był to jego 6 lot (5 samodzielny) w tym dniu; jednocześnie ostatni – 21 lot samolotu SP-KAI, podczas którego doszło do uszkodzenia SP. W lotach samodzielnych instruktor pełnił funkcję nadzorującego i kierującego lotami. Jego stanowisko znajdowało się przy pasie startów i lądowań, co umożliwiało bezpośrednie udzielanie uwag i wskazówek przez radiostację. Z instruktorem przebywał również uczeń, świadek zdarzenia, który po wykonaniu swoich lotów przekazał samolot uczniowi-pilotowi biorącemu udział w zdarzeniu. Start z pasa „29” i budowla kręgu nie budziły zastrzeżeń. Uczeń-pilot na trawersie znaków zgłosił pozycję „z wiatrem” i uzyskał od instruktora pierwszeństwo do lądowania. Lot przebiegał prawidłowo do momentu wyprowadzenia samolotu na prostą do lądowania. Według oświadczenia ucznia-pilota, na prostej zauważył on śmigłowiec na tej samej wysokości i kursie kolizyjnym, jednak nikt ze świadków tego nie potwierdził. Jedynie ze zdjęć wykonanych już po zdarzeniu wynika, że nad lotniskiem loty wykonywał śmigłowiec Straży Granicznej. Uczeń-pilot zgłosił przez radio pozycję „na prostej”, a na skraju lotniska nad drzewami zmniejszył obroty silnika i przystąpił do lądowania. Instruktor stwierdził, że samolot podchodzi za wysoko i na zwiększonej prędkości, więc podał przez radio komendę: „Siera Alfa India na drugi krąg”. Uczeń-pilot nie wykonał polecenia i w dalszym ciągu podchodził do lądowania. Jedynie poprosił o potwierdzenie, bo to go zaskoczyło w tej sytuacji. Zdaniem ucznia-pilota instruktor powiedział „na drugi krąg” na wysokości 100 ft. Natomiast zdaniem świadka, który cały czas znajdował się obok instruktora i dokładnie słyszał wszelkie polecenia, podejście do lądowania było „na 3-krotnej wysokości drzew” oraz według jego oceny samolot leciał za wysoko i również za szybko. Następnie instruktor wydał komendę: „Siera Alfa India pełny gaz i klapy startowe”. Według oświadczenia instruktora, nie spowodowało to żadnej reakcji ze strony ucznia. W kolejnej fazie lotu samolot wyrównał, lecz przyziemienie nastąpiło bez fazy wytrzymania. Samolot twardo przyziemił na podwozie główne, a po jego odkształceniu (ugięciu i „rozjechaniu się”) uderzył w nawierzchnię przednią golenią podwozia, która w efekcie przeciążenia nie wytrzymała i wyłamała się z konstrukcji. Świadek zapamiętał jednak, że „samolot zaczął się szybko zniżać, nie było fazy załamania wyrównania wytrzymania”. Następnie odbił się trzy razy od ziemi robiąc tzw. „kangura”, złamał przednią goleń podwozia i uderzył „nosem” w ziemię niszcząc śmigło. Podobnie opisał to uczeń-pilot. Według jego oświadczenia, po ostatniej komendzie instruktora, tuż przed załamaniem w pierwszej kolejności schował klapy skrzydłowe z dużych na małe, następnie płynnym ruchem manetki sterowania przepustnicą zaczął zwiększać obroty silnika. Podczas wykonywania tej czynności nastąpiło twarde przyziemienie samolotu na podwozie główne. Samolot odbił się z bardzo dużą siłą i uniósł do góry zadzierając maskę. Uczeń szybko zmniejszył obroty silnika do minimum i oddał wolant. Jego zdaniem drugi „kangur” też był „bardzo silny”. Po trzecim odbiciu, w wyniku oddania wolantu nastąpiło przyziemienie na przednią goleń podwozia, jej wyłamanie i kontakt obracającego się śmigła z ziemią. Samolot oparł się przednią częścią kadłuba o nawierzchnię (ogon był skierowany ku górze). Po zatrzymaniu się statku powietrznego uczeń-pilot wyłączył iskrowniki i wyłącznik główny, zamknął zawór paliwa i opuścił samolot o własnych siłach. Nie odniósł żadnych obrażeń ciała. Wypadek zaistniał o godz. 19:15 – lot trwał 6 minut.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1) niestosowanie się ucznia-pilota do wydanego przez radio polecenia instruktora o odejściu na drugi krąg;

2) nieprawidłowa kolejność czynności pilotażowych podczas próby odejścia na drugi krąg po ostatniej komendzie instruktora i spóźniona reakcja na zwiększone opadanie samolotu;

3) brak dostatecznej umiejętności poprawiania przez ucznia-pilota błędów podczas lądowania (likwidowania „kangurów”).

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) nieprawidłowa podzielność uwagi ucznia-pilota na prostej do lądowania;

2) brak reakcji instruktora na błędy lądowania popełniane przez ucznia-pilota.

Komentarz Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych:

Instruktorzy posiadający wiedzę o popełnianych błędach i trudnościach uczniów-pilotów z opanowaniem podstawowych elementów pilotażowych, powinni zwrócić szczególną uwagę na postępy podczas szkolenia oraz wnioskować o zasadność dalszej kontynuacji ich szkolenia praktycznego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

p.o. Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Piotr Samson

Treść przypisu ZAMKNIJ close
Treść przypisu ZAMKNIJ close
close POTRZEBUJESZ POMOCY?
Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00