Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z § 1 zarządzenia nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 maja 2017 r. na spadochronie Icarus Tandem 330, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”
oraz „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Przed skokiem pasażerka został przeszkolona i poinstruowana o czynnościach podczas skoku i procedurze lądowania. Tandem-pilot wykonywał 350 skok tandemowy. Całkowita liczba skoków – 1900, liczba skoków w danym roku 2017 – 20, liczba skoków w danym dniu – 4, oddanych z wysokości 4000 m. Oddzielenie się „na strugi” przebiegło prawidłowo, wyrzucenie spadochronu stabilizującego (droug) i 45-sekundowy lot przebiegał prawidłowo. Zwolnienie spadochronu stabilizującego i otwarcie spadochronu głównego było prawidłowe. Według relacji tandem-pilota lot na czaszy, przygotowanie pasażera (tj. poluzowanie taśm biodrowych, poprawienie taśm udowych i lot na czaszy głównej przebiegał prawidłowo). W powietrzu przećwiczono podejście do lądowania, pasażerka uniosła nogi do pozycji pozwalającej bezpiecznie wylądować. Tandem-pilot poluzował taśmy udowe w uprzęży, aby obniżyć swoją pozycję względem pasażerki lat 28 wzrostu 176 cm i waga 90 kilogramów. Kontakt z pasażerem i komunikacja była dobra. Lądowanie odbyło się poza wyznaczoną przez kierownika skoków miejsca do lądowania. Podejście do lądowania pod wiatr, bezpośrednio w linii zawietrznej zabudowań hangarowych. Kierunek wiatru i umiejscowienie hangarów było powodem wyznaczenia strefy lądowania, w której tandem-pilot powinien lądować. W strefie lądował natomiast skoczek z kamerą nagrywający przebieg skoku. Pasażerka w ostatniej fazie lądowania opuściła nogi. Doznała urazu stawu skokowego i została odwieziona do szpitala miejskiego, gdzie stwierdzono złamanie kostki prawej.

Zestaw spadochronowy użyty do skoku spadochronowego tandem: uprząż z pokrowcem UPT Vector – SIGMA Tandem, czasza zapasowa VR-360, czasza główna Icarus Tandem 330, ważność do 25.10.2017 r., dopuszczalna masa zestawu 225 kg.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

W ocenie organizatora oraz instruktora posiadającego uprawnienia tandemowe będącego zastępcą kierownika szkolenia:

– tandem-pilot nieprawidłowo ocenił ryzyko lądowania w tle aerodynamicznym przeszkody – na jej zawietrznej,

– nie dostosował się do zaleceń organizatora wyznaczającego miejsce lądowania precyzyjnie – w miejscu bezpiecznym,

– nie zastosował techniki lądowania dla pasażera nieprzyjmującego prawidłowej pozycji, czym przyczynił się do spowodowania wypadku.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.