§ 5. [Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny ] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:

1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;

2) adres zamieszkania i numer telefonu;

3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;

4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;

6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:

1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;

2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;

3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;

4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.

§ 5. [Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny ] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:

1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;

2) adres zamieszkania i numer telefonu;

3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;

4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;

6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:

1) [2] kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;

2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;

3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;

4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.

§ 5. [Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:

1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;

2) adres zamieszkania i numer telefonu;

3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;

4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;

6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:

1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej Ministrowi Obrony Narodowej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;

2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;

3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;

4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.